• はじめてのご受診の方へ お二人に合った治療法を見つけ出し、私達と一緒に歩んでいきましょう。
  • 治療成績 当院の治療成績をご説明いたします。グラフを見てご納得の上で私達と一緒に歩んでいきましょう。
  • セミナーのご案内 一般の方々に、 不妊症についての知識を広く学んで頂けるよう、 定期セミナーを開催しています。
  • 凍結保存胚・精子の更新手続き 当院では胚・精子の凍結保存を行っております。
  • 凍結保存胚・精子の更新手続き 当院では胚・精子の凍結保存を行っております。
  • カウンセリング わからないことやアドバイスが欲しいことが出てきたら、ご相談ください。

診察受付時間

  09:30 ~ 12:30 15:30 ~ 18:00
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○土曜午後の診察は15:00 ~ 17:00
×休診:木曜午後・日曜・祝日

アクセス・お問合わせ

〒802-0002
福岡県北九州市小倉北区京町3-1-1
コレットB1F

  • JR小倉駅から徒歩3分。
  • コレット内地下有料駐車場有り
    ご利用時間/9:00 ~ 22:30(入庫)
    ※出庫は23:30までとなります。

凍結保存胚・精子の更新手続き

凍結胚・精子の保存期限と次回更新のご案内

胚・精子の凍結保存期限は1年になっております。
期限後も継続して凍結保存を希望する場合は、1年毎にお手続きが必要です。
凍結の際にお渡しする凍結胚保存のお知らせに保存期限を明記しておりますので、期限前に申請書のご提出をお願いいたします。
また、破棄を希望する場合も申請書のご提出をお願いいたします。
お手続きの受付期間は、更新期限の3ヶ月前から期限当日までとなります。

凍結保存更新料
凍結保存物 更新料(税込)
54,000円(1年毎/1本)
精子 5,400円(1年毎/1本)

手続き方法

申請書のご記入

下記のボタンより、該当の申請書をダウンロードして頂き、ご記入をお願い致します。

①胚の凍結保存延長
②精子の凍結保存延長
③胚・精子の凍結保存破棄
申請書のご提出とお支払い

延長更新の手続き

郵送(現金書留)によるお手続き
上記でダウンロードした「胚凍結保存継続願い」「精子凍結保存継続願い」に必要事項を記入する。
「現金書留封筒」に上記書類及び「住民票(ご夫婦の名前が入っているもの。コピー不可・発行後3ヶ月以内のもの)」を同封して、当院受付宛てに郵送してください。

【送付先】
〒802-0002 
福岡県北九州市小倉北区京町3-1-1 COLET/I'm B1F
ほりたレディースクリニック受付宛

ご来院によるお手続き
「更新料」、「申請書(署名、捺印済み)」、「住民票(ご夫婦の名前が入っているもの。コピー不可・発行後3ヶ月以内のもの)」を一緒にご持参ください。
上記でダウンロードした「胚凍結保存継続願い」「精子凍結保存継続願い」に必要事項を記入し、更新料を診察時間内に受付までご持参ください。
・窓口にて領収書を発行し、手続き完了となります。
お手続きの前日までに前もってお電話で来院日時をお知らせください。
・年末年始、当院休診日のお手続きはお受けできません。
・診療時間内にご来院ください。

破棄の場合

郵送によるお手続き
上記でダウンロードした「凍結胚・凍結精子破棄依頼書」に必要事項を記入し、凍結の際にお渡しする「凍結精子保存のお知らせ」或いは「凍結胚保存のお知らせ」を同封して当院受付宛てに郵送してください。

【送付先】
〒802-0002 
福岡県北九州市小倉北区京町3-1-1 COLET/I'm B1F
ほりたレディースクリニック受付宛

ご来院によるお手続き
「凍結胚・凍結精子破棄依頼書」及び凍結の際にお渡しする「凍結精子保存のお知らせ」或いは「凍結胚保存のお知らせ」をご持参ください。
お手続きの前日までに前もってお電話で来院日時をお知らせください。
・年末年始、当院休診日のお手続きはお受けできません。
・診療時間内にご来院ください。

一部破棄を希望される場合

・「継続願い」と「破棄依頼書」両方の記入が必要です。
・破棄を希望する胚の評価(グレード)と凍結日を「破棄依頼書」に記入してください。
 (凍結後にお渡しする「凍結胚保存のお知らせ」に記載されています。)

お手続きの際の注意点
  • 申請書には、必ずご本人が直筆で署名し、捺印をお願いします。
    ご本人以外が了解なく署名・捺印すると、有印私文書偽造として刑事罰を受ける場合があります。
  • 凍結保存期限が異なる凍結物は、凍結保存期限ごとに更新手続き・更新料のお支払いが必要となります。
  • 凍結の更新4年目以降は4年毎に、当院に来院して頂き継続の意思を確認のうえ、更新手続きとさせて頂きます。
  • なお、期限より3ヶ月が過ぎて更新手続きがなされていない場合は、当院倫理規定に従い、保存精子、保存胚を破棄させていただきますのでご了承ください。
  • 凍結胚の場合、ご夫婦が離婚、あるいはどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存更新はできません。